重大道路交通(校车)事故调查报告
2014年7月10日16时35分许，湘潭市雨湖区响塘乡乐乐旺幼儿园驾驶员郑友华驾驶湘CG5210校车在送长沙的幼儿回家途中，车辆坠入长沙市岳麓区含浦街道干子村石塘水塘，导致发生11人死亡，直接经济损失657万余元的重大道路交通事故。
事故发生后，中央政治局委员、国务院副总理刘延东，国务委员、公安部长郭声琨，国务委员王勇，国家安监总局局长，副局长王德学，省委书记徐守盛，省长杜家毫，副省长李友志、盛茂林、张剑飞等领导同志分别作出指示批示，要求全力做好人员搜救工作，核清伤亡人数，查明事故原因，依法依规严肃处理，认真吸取事故教训，举一反三，切实加强道路交通特别是校车安全管理，深入开展道路安全隐患排查治理，坚决遏制类似事故再次发生。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规的规定，2014年7月11日，政府批准成立了由省安监局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会、省教育厅、省交通运输厅、省质监局、长沙政府和湘潭政府有关人员组成的长沙市岳麓区“7·10”重大道路交通事故调查组(以下简称“事故调查组”)，由省安监局副局长杨国庆担任事故调查组组长;同时邀请省人民检察院派员参加了事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和技术鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，分析了事故责任，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员(单位)的处理和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
(一)事故相关人员(单位)、车辆的基本情况
2014年7月10日16时35分许，湘潭市雨湖区响塘乡乐乐旺幼儿园驾驶员郑友华驾驶湘CG5210校车在送长沙的幼儿回家途中，车辆坠入长沙市岳麓区含浦街道干子村石塘水塘，导致发生11人死亡，直接经济损失657万余元的重大道路交通事故。
事故发生后，中央政治局委员、国务院副总理刘延东，国务委员、公安部长郭声琨，国务委员王勇，国家安监总局局长，副局长王德学，省委书记徐守盛，省长杜家毫，副省长李友志、盛茂林、张剑飞等领导同志分别作出指示批示，要求全力做好人员搜救工作，核清伤亡人数，查明事故原因，依法依规严肃处理，认真吸取事故教训，举一反三，切实加强道路交通特别是校车安全管理，深入开展道路安全隐患排查治理，坚决遏制类似事故再次发生。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规的规定，2014年7月11日，政府批准成立了由省安监局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会、省教育厅、省交通运输厅、省质监局、长沙政府和湘潭政府有关人员组成的长沙市岳麓区“7·10”重大道路交通事故调查组(以下简称“事故调查组”)，由省安监局副局长杨国庆担任事故调查组组长;同时邀请省人民检察院派员参加了事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和技术鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，分析了事故责任，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员(单位)的处理和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
(一)事故相关人员(单位)、车辆的基本情况
1.驾驶人情况
郑友华，男，1963年1月23日出生，系湘潭市雨湖区响塘乡乐乐旺幼儿园校车驾驶员(住湘潭县云湖桥镇史家坳村荷叶组428号)，2010年8月14日取得准驾C1车型驾驶证，驾驶证号为430321196301231597，有效期10年。2013年8月18日获得了校车驾驶资格。
经调查：驾驶人郑友华在事发时无酒驾、毒驾、疲劳驾驶、猝死和拨打手持电话等妨碍安全驾驶的情形，未发现有仇视、报复社会的思想动机及其他异常反常的情形。
2. 肇事车辆情况
湘CG5210小型普通客车系湘潭市雨湖区响塘乡乐乐旺幼儿园自备校车，车辆识别代号：LZWACAGA394132513，发动机号：904336059，核载8人。2009年4月30日车辆初次登记，几经转让，2013年8月8日转移登记给乐乐旺幼儿园，检验有效期至2014年10月31日。该车于2013年7月10日经长沙梅花汽车制造有限公司整改合格，后经湘潭市学生用车管理工作领导小组于2013年9月1日审查合格，第一次核发了校车使用许可决定书(证号：A201300032〔A〕，车辆登记校车号牌为湘CG5210，有效期至2014年3月31日)。该车经乐乐旺幼儿园申报、湘潭市雨湖区教育局、湘潭市交警支队雨湖大队和湘潭市公路运输管理局河西运管所审核，其行驶线路为“响塘乡烧汤河村—公河村”，沿途停靠站点为烧汤河村部、益佳村部和公河村部，开行时间分别为7时30分和16时30分。乐乐旺幼儿园根据幼儿的分布情况擅自增加了 “新湖村—计家坝—陈家湾—石湖(干子村)”的运行线路，每天开行时间为6时30分和15时30分。2014年4月11日，湘潭市学生用车管理工作领导小组对该车再次审查合格，第二次核发了校车使用许可决定书(证号：A201300205〔A〕，有效期至2014年9月30日)。此次审查过程中，乐乐旺幼儿园向湘潭市交警支队雨湖大队报告湘CG5210校车的2条实际运行线路，即在原来审核线路的基础上增加了“新湖村—计家坝—陈家湾—石湖(干子村)”的运行线路，每天开行时间分别为6时30分和15时30分。新增线路没有经过教育、交通等部门和当地政府的审核。
经调查：该车每月16日均到湘潭市交警支队雨湖大队五中队进行车辆安全检查，没有发现车辆安全问题。该车的车载卫星定位装置因欠费于2014年6月19日起就中断了数据上传，湘潭市交警支队雨湖大队的车辆监控平台不能实时反映车辆的运行情况，一直显示为停滞状态。
事故车辆被打捞出水后，经现场勘查，车身着黄色校车标志，车顶有四个黄色警示灯，前挡风玻璃龟裂内陷，前挡风玻璃右上角粘贴有检验合格标志、保险标志，车辆左右前门玻璃呈摇下打开状态，其余门窗及玻璃关闭完好，车辆左前保险杠有破损;车辆座椅靠背前倾、底座骨架有裂痕。经技术鉴定，车辆转向、制动、整改等均符合GB7258标准、湘公交传发〔2013〕154号和湘教通〔2013〕82号文件对车辆的技术规定。车辆前挡风玻璃龟裂内陷、左前保险杠的破损均系车辆入水过程中冲击和碰撞所致。车辆座椅断裂问题系车辆在冲出路面坠入水塘的过程中，车内乘员挤压座椅造成。
事故发生后，经湖南省汽车摩托车(整车)产品质量监督检验授权站技术鉴定，事故时车速为32 km/h。
3. 湘潭市雨湖区响塘乡乐乐旺幼儿园的基本情况
湘潭市雨湖区响塘乡乐乐旺幼儿园(以下简称“乐乐旺幼儿园”)由王长海、王霓裳父女于2010年共同创办，王长海全额出资，2011年4月12日经湘潭市雨湖区教育局批准取得《民办学校办学许可证》，2012年5月7日取得《民办非企业单位登记证书》，2012年5月11日取得《组织机构代码证》，机构代码为：59104455-7，其法定代表人王霓裳(女，身份证号：430321198308110543)，有效期至2016年5月11日;注册住所为响塘乡烧汤河村(2013年烧汤河村更名为金侨村)，实际控制人为王长海(身份证号：430321195512090558)，园长为黄喜颜，现有学生120人(其中长沙籍55人、湘潭籍65人)，教职员工13人;校车3台(湘CG5210，核载8人，湘CF9650，核载7人，湘C11258，核载18人)。
经调查：该园法定代表人王霓裳在幼儿园开办之初参与过相关工作，之后随丈夫在益阳和长沙等地生活，没有参与幼儿园的管理，没有履行法定代表人职责。
4. 长沙梅花汽车制造有限公司基本情况
该公司设立于2000年2月23日，注册住所为长沙市长沙县江背镇，法定代表人张君伟，注册资本900万元，有限责任公司，企业法人营业执照注册号为430121000000468(2-1)S，经营范围：从事客车、校车的制造、改装、销售等，组织机构代码74835084-4。该公司与乐乐旺幼儿园于2013年7月签定了《非标校车整改协议》，约定由长沙梅花汽车制造有限公司将五菱小型普通客车湘CG5210(原车牌号湘CE3960)整改为符合相关技术标准的非标校车，整改内容包括校车标志灯、停车指示牌、车载卫星定位装置以及逃生锥、干粉灭火器、急救箱等安全设备。其中车载卫星定位装置包括“北斗车行一网通ONE05(校车版)”硬件以及2个监控摄像头，该设备采用移动公司的移动数据流量卡，能提供车辆的定位和实时监控信息，整改费用为10024元(含一年数据流量费)。2013年7月7日，长沙梅花汽车制造有限公司完成对车辆的整改并将车辆交付给王长海，2013年7月10日开具《校车整改专用合格证》。
经调查：湘CG5210校车的卫星定位装置于2014年6月19日停止了数据传输(数据流量卡欠费)，其后不能实时显示车辆定位和相关信息。该公司在2014年6月19日湘CG5210校车的数据流量卡欠费停止数据传输时，未及时向乐乐旺幼儿园、湖南新空间系统技术有限公司进行提示和说明。
5. 湖南新空间系统技术有限公司基本情况
该公司设立于1998年1月28日，注册住所为长沙市芙蓉区芙蓉中路二段1号碧云天10楼A、B、C号房，系有限责任公司，法定代表人钟进，注册资本500万元，企业法人营业执照注册号为430000000058710(2-1)S，经营范围：第二类增值电信业务中的信息服务业务、生产及经销电子计算机及软件、机械电子设备等;组织机构代码18380353-4，软件企业登记号为湘R-2003-0027，软件企业认定证书编号为湘R-2003-0290。湖南新空间系统技术有限公司与长沙梅花汽车制造有限公司签定了《“同心金象”乘用车信息智能化合作协议》，约定双方为非标校车整改项目合作单位。湖南新空间系统技术有限公司向长沙梅花汽车制造有限公司整改的非标校车提供车载终端，负责智能监控中心平台的运营、维护和技术保障。2013年7月7日，新空间系统技术有限公司派人到湘潭的校车整改点向湘CG5210安装了车载卫星定位装置(北斗车行一网通ONE05)的硬件以及2个监控摄像头，设备于当天安装调试并通过功能检测合格，交付乐乐旺幼儿园负责人王长海。
经调查：该公司未按合同约定提供1年的湘CG5210校车卫星定位装置数据流量传输。在2014年6月19日湘CG5210校车的卫星定位装置数据停止传输时，未向长沙梅花汽车制造有限公司、乐乐旺幼儿园进行提示和说明。
(二)事故发生地的基本情况和车辆落水状况
事发地位于长沙市岳麓区含浦街道干子村，该村处于长沙与湘潭两市的交界位置，紧邻长沙市宁乡县道林镇、湘潭市雨湖区响塘乡。事发路段位于长沙市岳麓区含浦街道干子村石塘水塘的坝基机耕道，石塘水塘水面约16.5 亩，水深约6m，塘基距水面1.7m;坝基机耕道路面有效宽度2.3m，砂石路面，路面不平整，道路两侧均有杂草，西侧杂草宽1.7m，高0.3-0.9m，东侧杂草宽0.7m，高0.31-1.5m，事故路段无防护设施，无交通标牌。
事发前，车辆沿坝基机耕道由西往北左转弯，微下坡，坡长15.5m，坡度为7.16%，校车转弯后(转弯半径25.2m)在坝基机耕道上直行17.8m落水(坝基全长67.3m)。校车在水中形态为头南尾北、四轮着塘底、距坝基垂直距离10.3m、距落水点距离11m。
二、事故发生经过和应急救援情况
(一)事故发生经过
在幼儿园开学期间，郑友华驾驶湘CG5210五菱牌校车负责公河村线路和石塘线路上幼儿的接送，上午和下午各3趟。石塘线路上有15名左右幼儿，郑友华在该线路上每天接、送各一趟，超员成为一种常态。
7月10日，郑友华驾驶湘CG5210校车5时33分至7时接完第一趟(石塘线路)，7时至7时51分接完第二趟，7时51分至8时30分接完第三趟，返回幼儿园。之后，郑友华前往距乐乐旺幼儿园300米左右的金侨三角坪超市打麻将。11时30分左右返回乐乐旺幼儿园吃中饭、午睡。当日16时，乐乐旺幼儿园放学，幼儿在幼师的组织下坐上校车，童聪、肖建阳2名幼师和周天乐等13名幼儿登上了核载8人的校车湘CG5210。16时01分，郑友华驾驶湘CG5210校车(实载16人)从幼儿园出发，送长沙市岳麓区含浦街道干子村和宁乡县道林镇烧汤村的幼儿回家，于16:07、16:17、16:24、16:28和16:30左右沿途分别送完刘康康、周天乐、蒋宇银、杨柏倩、杨广等5名幼儿后，车辆行经长沙市岳麓区含浦街道干子村石塘水塘坝基机耕道时，坠入水塘，造成车内11人全部溺水死亡。